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   <div class="row">
      <div class="col my-4">


         <h4 class="text-center text-bold">AUTORIZACIÓN DE PROCEDIMIENTO</h4>



         <!-- relleno de datos -->
         <div class="form-inline">


            <p>
               El la ciudad de Huehuetenango, {{date('d - m - Y H:i:s')}} <br><br>
               <b>Yo</b>: ___<u>{{ $paciente->nombre}} </u>_____________________________, <b>me identifico con DPI No.</b> ___<u>{{$paciente->dpi}}</u>______________ <br><br>
               <b>De</b> ____<u>{{$edad}}</u>____ <b>años de edad. Domicilio:</b> ____<u>{{$paciente->direccion}}</u>____ <br><br>
               <b> Estado Civil:</b> ________<u>{{$paciente->civil}}</u>________ <b>Profesion u Oficio:</b> ______<u>{{$paciente->ocupacion}}</u>______<br><br>

            </p>


            <p>
               Por medio de la presente DECLARO BAJO JURAMENTO. Que me encuentro en libre ejercicio de mis derechos civiles para <b>DAR AUTORIZACIÓN DE PROCEDIMIENTO</b> a los odontólogos, personal administrativo y auxiliares de la Clínica Odontológica SONRIEME ubicada en la 1ra. Calle 6-161 Zona 8, Huehuetenango para que me realicen los exámenes y procedimientos dentales que sean necesarios para la resolución de mi condición odontológica y de acuerdo al criterio de quienes realicen mi evaluación. Me ha sido presentado un plan de tratamiento y he sido informado (a) de otras opciones de tratamiento. El tratamiento que se me realizará es el indicado y detallado en la hoja de plan de tratamiento, cambios de plan y control de realización de tratamientos de mi expediente____________________­ Declaro que he sido informado de los riesgos y complicaciones inherentes que conlleva el tratamiento al que voy a ser .sometido (a) y que eventualmente podría no lograrse el resultado deseado, por lo que exonero de todo tipo de responsabilidad penal, civil o de cualquier otra índole a los odontólogos, personal administrativo y auxiliar de la Clínica Odontológica SONRIEME Enterado (a) de su objeto, contenido, validez y efectos la ratifico y firmo

            </p>

         </div>

         <!-- relelno de datos -->
         <hr>



         <!-- Paciente -->
         <div>

            <div class="form-inline">
               <p class="d-inline">Nombre del Paciente:
                  <input type="hidden" name="paciente_id" value="{{$paciente->paciente_id}}">
                  <input style="width: 320px; border-top: 0;border-left: 0;border-right: 0; border-bottom: 1px solid black;" type="text" class="form-control" value="{{$paciente->nombre}}" >
               </p>

               <p class="d-inline ml-2">DPI del Paciente:
                  <input style="width: 320px; border-top: 0;border-left: 0;border-right: 0; border-bottom: 1px solid black;" type="text" class="form-control" value="{{$paciente->dpi}} " >
               </p>
            </div>



            <div class="row">
               <div class="col text-center mb-5">
                  <div class="text-center" style="margin-top: 7%;">
                     @if ($paciente->firma)
                     <img src=" {{config('app.url')}}{{Storage::url('paciente/firmas/'.$paciente->firma)}}" alt="{{config('app.name')}}" style="width: 25%;"><br>
                     @endif
                     _________________________________________ <br>
                     Firma
                  </div>
               </div>
            </div>


         </div>
         <!-- fin paciente -->
         <hr>
         <!-- reprecentante legal -->
         <div>
            <div class="form-inline">

               @if($paciente->dpi_en)
               <p class="d-inline ml-2">DPI Representante Legal / Familiar :
                  <input style="width: 220px; border-top: 0;border-left: 0;border-right: 0; border-bottom: 1px solid black;" type="text" class="form-control" name="dpi_en" value="{{$paciente->dpi_en}}" >
               </p>

               <p class="d-inline ml-2">Nombre Representante Legal / Familiar :
                  <input style="width:220px; border-top: 0;border-left: 0;border-right: 0; border-bottom: 1px solid black;" type="text" class="form-control" name="nombre_en" value="{{$paciente->nombre_en}}" >
               </p>
               @else
               <p class="d-inline ml-2">DPI Representante Legal / Familiar :
                  <input style="width: 220px; border-top: 0;border-left: 0;border-right: 0; border-bottom: 1px solid black;" type="text" name="rep_dpi" class="form-control" required>
               </p>
               <p class="d-inline ml-2">Nombre Representante Legal / Familiar :
                  <input style="width: 220px; border-top: 0;border-left: 0;border-right: 0; border-bottom: 1px solid black;" type="text" name="rep_nombre" class="form-control" required>
               </p>
               @endif


            </div>


            <div class="row">
               <div class="col text-center mb-5">
                  <div class="text-center" style="margin-top: 7%;">
                     @if ($paciente->firma)
                     <img src="/storage/paciente/firmas/{{$paciente->firma}}" alt="{{config('app.name')}}" style="width: 25%;"><br>
                     @endif
                     _________________________________________ <br>
                     Firma
                  </div>
               </div>
            </div>

         </div>
         <!-- fin reprecentante legal -->
         <hr>



      </div>
   </div>
</div>

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