NOMBRE:

FECHA DE NACIMIENTO:

DPI:

SEXO

ESTADO CIVIL

OCUPACION

TELEFONO

DIRECCION

MOTIVO DE CONSULTA

HISTORIAL MEDICO

HISTORIAL ODONTOLOGICO

SANGRADO DE ENCIAS

INFECCIONES

DOLOR

HÁBITOS

ULCERAS O FUEGOS

ALERGIA A LA ANESTESIA

OTROS

SENSIBILIDAD ORAL DEBIDO A

CALOR

FRIO

LESIONES PREVIAS

DULCES

MASTICACIÓN

EXISTE HISTORIA DE

CHUPARSE EL DEDO

PROTUSIÓN LINGUAL

ONICOFAGIA

DIFICULTAD A TRAGAR

RESPIRADOR BUCAL

MORDER OBJETOS DUROS

DATOS DE ENCARGADO

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